В течение длительного времени считалось, что перитонеальный карциноз является патологией, не поддающейся излечению хирургическим методом, и он не отличается чувствительностью к химиотерапии. Принимая во внимание особенности этой опухоли, еще несколько лет назад проведение хирургического вмешательства считалось невозможным, а перспективы восстановления были нулевыми. Другим препятствием к лечению, казалось, была обнаруживающаяся у некоторых лекарственных препаратов тенденция к концентрации на уровне брюшины, и проникновением через нее лишь постепенно.
На сегодняшний день возможно лечение подобных видов опухоли благодаря комбинированному хирургическому вмешательству и хемогипертермии.
Эволюционное развитие техник и доступность различных видов терапий и инновационных методов в области хирургии и фармакологии позволяют на сегодняшний день эффективным образом лечить даже этот вид неоплазии. Наилучший подход, доступный на сегодняшний день, состоит в комбинации хирургии и интраперитонеальной хемогипертермии; это комплексное вмешательство, состоящее из двух стадий: на первой стадии осуществляется удаление опухолевой ткани, на второй стадии происходит «промывка» брюшной полости химиотерапевтическими препаратами в высоких концентрациях, для того, чтобы убить свободные опухолевые клетки.
Хирургическое вмешательство и хемогипертермия – отдельные части вмешательства, но они в одинаковой степени важны для достижения хорошего результата лечения. Для того, чтобы эти процедуры были по-настоящему эффективными, они должны быть осуществлены непосредственно друг за другом: фактически, даже по прошествии одной недели проведение хемогипертермии уже неэффективно, поскольку свободные опухолевые клетки «захватываются» в течение короткого времени рубцовой тканью, где они абсорбируются, и там они уже надежно спрятаны и защищены.
Это вмешательство и хирургическое удаление опухоли. Она состоит из удаления пораженного органа: париетальной брюшины, части висцеральной брюшины, а также других подверженных воздействию опухоли органов. Кроме того, агломераты видимых глазом опухолевых клеток подвергаются разрушению с помощью сложных инструментов (электрического скальпеля высокой мощности, скальпелей и т.д.). Это – долгое и сложное вмешательство, которое может длиться до 16 часов.
Госпитализация проводится за 1-2 дня до проведения операции. Предоперационные приготовления включают в себя общий осмотр, инструментальные исследования (грудная клетка, живот, компьютерная аксиальная томография таза, возможно, позитронно-эмиссионная томография всего тела, и также, возможно, лапараскопия), гематохимические исследования (опухолевые маркеры и т.п.). В день перед проведением вмешательства пациент готовится к операции – осуществляется «промывка» пищеварительного тракта и назначается антикоагулянтная терапия.
Как только произведено удаление опухоли, ее остатки могут быть атакованы посредством интраперитонеальной хемогипертермии, чьей целью является элиминирование возможных свободных опухолевых клеток в брюшной полости. Это особая разновидность химиотерапии, при которой используется комбинированный эффект нагревания и воздействия химиопрепарата, при этом оказывается локальное воздействие на определенную зону. Было показано, что интраперитонеальная хемогипертермия особенно эффективна, поскольку она способна преодолеть этот «барьер», который не позволяет химиотерапевтическим препаратам воздействовать наилучшим образом.
Эта техника сочетает в себе возможность использовать один побочный эффект теплового воздействия, который, помимо непосредственной способности убивать опухолевые клетки, способствует проникновению в клетки некоторых препаратов и улучшает их противоопухолевые свойства. С одной стороны, это позволяет использовать противоопухолевые препараты в дозах, в сотни раз (в некоторых случаях – в тысячи раз) выше, чем дозы, которые могут быть использованы при введении тех же самых веществ внутривенно. Все это происходит с минимальным числом случаев возникновения общих нежелательных эффектов.
Этот вид вмешательства уже продемонстрировал свою действенность, особенно при борьбе с мезотелиомой и перитонеальной псевдомиксомой (редкие неоплазии), но результаты исследований продемонстрировали, что данный вид лечения эффективен даже при лечении опухолей кишечника, желудка и яичников. В настоящее время проводятся дальнейшие исследования, имеющие целью оценить эффект подобного вида терапии на перечисленные типы рака.
По сути, это действительно «промывка» абдоминальной зоны, осуществляющаяся при помощи четырех дренажей, вставленных в брюшную полость. Эти четыре канюли соединены с внешним контуром, который действует как насос. Два дренажа необходимы для введения жидкости внутрь; оставшиеся два дренажа, расположенные, соответственно, в центрально-абдоминальной полости и неглубоко в тазу, необходимы для выведения жидкости. При помощи теплообменника циркулирующий раствор нагревается до температуры 42-43 0C.
Жидкость остается в циркулирующем контуре в течение одного-полутора часов, при этом скорость потока поддерживается на уровне 0,5 л в минуту и более. Таким образом, вся брюшная полость омывается фармакологическим раствором, и даже свободные опухолевые клетки могут подвергаться его воздействию. По завершении процедуры жидкость полностью аспирируется. Перед повторным открытием брюшной полости, производится последующая промывка раствором для перитонеального диализа (в течение 5 минут). Затем операционная бригада производит хирургическое повторное открытие брюшной полости и осуществляет промывку вручную при помощи теплой воды, для удаления кровяных сгустков и остаточных фрагментов.
Часть иссеченной опухоли может быть направлена на исследование в лабораторию, где будут получены клеточные культуры опухолевых клеток, а затем подвергнуты воздействию различных химиотерапевтических фармакологических препаратов.
Таким образом, возможно проведение тестирования лекарственных средств in vitro, которые впоследствии будут использоваться для системной химиотерапии. Цель такого исследования — отбор препаратов, не способных давать какой-либор результат, а также тех, которые могут оказать лишь негативный токсический эффект.
Это – инвазивное и очень агрессивное вмешательство, которое требует госпитализации приблизительно на месяц (около одной недели – в отделении интенсивной терапии). Результаты, достигнутые к настоящему времени, судя по всему, вознаграждают эти старания: благодаря этому виду терапии сегодня возможно лечение таких пациентов, которые всего несколько лет назад не имели конкретной возможности получать лечение с какими-либо значимыми результатами – касательно и увеличения продолжительности жизни, и улучшения качества жизни.
Существуют специфические риски, связанные с каждой из двух стадий данного вида лечения: в процессе хирургического вмешательства, фактически, могут возникать некоторые осложнения (в среднем 15% от всех случаев), таким образом, возможен возврат в операционную. Подобным образом, возможны некоторые реакции к используемому препарату (в среднем у 20% пациентов). После вмешательства, в некоторых случаях, может быть необходим цикл системной химиотерапии.
